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关于全县打击欺诈骗保维护基金安全工作情况的调研报告
更新时间:2020-5-28    【打印此页

按照县人大常委会2020年工作要点安排,5月28日,县人大常委会副主任王锡明带领部分县人大常委会委员、部分人大代表、社会建设工委负责同志及工委成员,组成调研组,深入淮南大众医药连锁有限公司(青年路药店)、县医保中心、淮南东方医院集团凤凰医院,实地查看了解我县打击欺诈骗保、维护基金安全工作开展情况。县人民政府副县长李传峰陪同调研。在凤凰医院会议室,听取了县医疗保障局主要负责人专题工作汇报。在座谈交流发言后,王锡明同志作总结讲话。现具体报告如下:

一、推进基本医保制度改革进展情况

县医保局作为去年我县机构改革中新组建的政府工作部门,于2019年3月19日挂牌成立,承接了县人社部门的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职能,原卫计部门的新型农村合作医疗职能,发改委的药品和医疗服务价格管理职能,以及民政部门的医疗救助职能。该局机关行政编制6名,内设股室3个(办公室、待遇保障股、综合监管股),二级机构2个(县医保中心、县新型农村合作医疗办公室)。一年多来,在县委、县政府的领导支持和有关部门的积极配合下,县医保局加快机构组建,稳妥做好人员转隶,高效整合职能,深入推进基本医保制度改革,有效保障了人民群众的健康权益,实现了机构改革和业务工作“两手抓、两不误、两促进”。

按照省、市《统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》要求,我县已全面实现市县两级城乡居民基本医疗保障待遇政策覆盖范围、筹资政策、保障待遇、两定机构、医保目录、基金管理“六统一”,认真落实“三保”(职工医保、城镇医保、新农合医保)统一的药品和医疗服务项目目录,执行统一的城乡居民基本医保和大病保险保障待遇,城乡居民用药范围大幅增加,城乡居民“同病不同治、同病不同价”的难题得到有效破解,居民大病保险、医保扶贫、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障等政策得到有效落实,按病种分组付费工作稳步推进,异地就医、慢性病鉴定、异地就医结算等工作扎实开展,医保服务质量进一步提高,患者看病就医更加方便快捷,负担进一步减轻。

二、我县打击欺诈骗保、维护基金安全工作基本情况

县医保局组建以来,在县政府的领导下,始终把欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务,不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全、高效、合理使用。

一是狠抓建章立制,形成基金监管长效机制。县医保局联合县财政局印发《凤台县新型农村合作医疗基金财务制度》等7项基金管理制度,加强内控管理,规范业务办理流程;制定《凤台县医疗保险欺诈案件办理规定》《凤台县医保局投诉咨询管理制度》等制度,规范投诉举报及案件办理。

二是抓住重点环节,强化基金账户管理。严格执行财政专户管理,各险种分别建账,独立运行,按规定开设银行基金账户、传递票据、划转资金,进行会计核算,保障基金安全。

三是建立举报奖励机制,拓宽案源渠道。根据《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》,在县财政设立举报奖励基金专户;开通并公布市县统一的投诉举报电话;对举报人实行“快奖”“重奖”,最高可奖励10万元。

四是加强监管队伍建设,提高监管能力水平。强化对《行政处罚法》《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律、政策的教育学习,开展基金监管业务专项培训,全面提升法律、政策、业务素养,提高依法行政能力;组织符合条件的18名同志参加全省行政执法考试,并取得行政执法资格证。

五是加大宣传力度,营造打击欺诈骗保浓厚氛围。确定每年4月为“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月,及时调整充实集中宣传月领导小组,制定集中宣传月活动实施方案。以我县定点医药机构、医师药师、参保人员等为重点,以宣传欺诈骗保行为和举报方式、曝光欺诈骗保典型案例为重点内容,多渠道、多形式广泛宣传打击欺诈骗保及医保法规、政策等。活动开展以来,共发放《医保政策问答》手册750本,宣传资料20000余份,张贴宣传画340余幅,展板100块,播放宣传片1000余小时。同时,开通了凤台医保公众号,县医保局上线“阳光热线”栏目,接受群众在线咨询。

六是精心组织实施,扎实开展打击整治专项行动。积极动员部署。召开全县“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项整治动员会,成立由县纪委监委、公安、市场监管等部门参加的领导小组,制定专项整治工作方案,全力推进专项行动深入开展。强化协议管理。县医保局与全县142家医药机构签订医保定点服务协议(其中定点医疗机构36家,定点药店106家),定点医疗机构中17家乡镇卫生院所属179家一体化管理的村卫生室开展新农合门诊统筹业务,由卫生院直接管理。加大排查检查力度。坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”,对全县协议管理的医药机构先后进行3次全方位、地毯式排查,现场检查覆盖率100%。对县人民医院、东方凤凰医院和部分乡镇卫生院进行专项稽核,利用大数据筛查监控手段对县中医院、新长征等6家医院进行现场检查核查。针对个别医药机构存在的“三打”(打游击战、打时间差、打擦边球)问题,采取交叉互查、明察暗访形式进行检查,从根本上扭转被动局面。加大自查自纠力度。部署开展以医保经办机构、定点医药机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查自纠工作,对全县17个乡镇卫生院、89个村卫生室专项整治工作进行重点提醒和安排,对中央和省委巡视反馈医保扶贫问题全面整改到位。加大查处惩罚力度。2019年,县医保局对9家定点协议医药机构进行查处,暂停18家门诊统筹村卫生室3个月结算服务,共追回违规医保基金784.7万元,占医保基金支出比1.47%。2019年5月,《中国劳动保障报》以《重拳出击铁腕整治——凤台县开展打击欺诈骗保医疗保障基金专项行动侧记》为题,对我县打击欺诈骗保专项行动取得的成效进行了报道。

三、存在的问题和困难

当前,我县打击欺诈骗保、维护基金安全工作在县政府及医保局等有关部门的共同努力下,不断攻坚克难,主动作为,取得了阶段性成绩,但与先进地区相比,与人民群众的期盼相比,还存在一些差距和不足,主要表现在:

(一)医保队伍建设还需加强。作为新组建的医保行政部门,局机关核定编制6名,其中3名班子成员已到位,3名工作人员实际只到位2人;下设医保中心、农合办两个二级经办机构,编制20人,实际在岗人员有16人。在县政府支持下,虽配备了5名公益性岗位人员、从乡镇卫生院抽调6名人员,但由于医保业务工作任务重,压力大,仍然无法将医保监督工作常态化;同时一定程度上还存在重经办、轻监管现象,严重制约了监管工作的推进,难以达到全覆盖要求,往往限于疲于应付。

(二)监管专业力量严重不足。医保业务专业性较强,涉及医学、药学、统计、会计等多个学科,但目前县医保局从事监管工作的人员实际只有1人。2019年,全县共有定点医药机构311家,参保人员58万多,共产生医保报销数据30多万条,涉及医保基金4.3亿余元,包含了定点医药机构、参保人、药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录等。依靠现有力量,日常医保监管工作很难做到发现一起、查处一起,难以从根子上发现问题,影响打击欺诈骗保工作深入开展。同时,因没有行政执法专用车辆,平台用车有时难以保障,为及时执法带来不便。

(三)监管方式存在薄弱环节。近年来,我县在利用大数据筛查智能监控手段方面进行了积极探索和尝试,但受制于客观原因,主要还是依靠传统的“查病房、翻病历、问病人”,监管手段多样化仍然存在不足。事前、事中监管薄弱,监管人员更多地只是从已发生的骗保事件中查找问题,对医保行为经过缺乏有效监管,在抓早、抓小、防患于未然方面还要进一步加强。

(四)医保相关政策宣传不够广泛深入。近年来,县政府及医保等部门不断加大医保和打击欺诈骗保政策的宣传教育力度,有效提升了医疗机构和群众对医保和打击欺诈骗保法规、政策的知晓度,但随着打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动的持续深入和医保政策的不断调整,对参保群众的宣传工作不够及时到位,基层基础还比较薄弱,部分群众对医保政策认识有误区。目前,乡镇医疗机构对收治病人的积极性不高,不少患者到县级医疗机构住院治疗,造成患者负担加重及医保基金支付增加等现象出现。同时,打击欺诈骗保的举报奖励作用还没有有效发挥。

四、工作建议

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。习近平总书记对加强医保基金监管、打击欺诈骗保工作多次作出重要指示批示,强调要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立维护医保基金安全的长效监管机制。

(一)加强医保队伍建设。一是着力打造素质过硬的队伍。分层次、分类别组织开展业务培训,加强对《社会保险法》《全国社会保障基金条例》《关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规和医保政策的学习,经常性组织开展基金监管业务培训,全面提升医保系统人员法律、政策素养和业务能力。二是着力打造能力过硬队伍。扎实推进基金监管行政执法规范化建设,建立健全行政执法公示制度、行政执法全过程记录、归档制度、重大执法决定法制审核制度,完善执法文书,配备执法所需的摄录设备,不断完善执法程序。积极推行“双随机、一公开”监管,推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。三是着力打造作风过硬的队伍。结合深化“三个以案”警示教育,切实加强思想政治教育,强化依法行政、廉洁自律意识,始终把医疗保险基金管理和使用作为高压线,完善基本医疗保险基金管理内控制度,严格支付程序,强化使用监督,保证医保基金规范使用,维护医保基金安全。

(二)创新基金监管方式。在充分利用实地稽核这一重要监管手段的同时,要积极拓宽工作思路,探索多样化的监管方式,不断提升监管质效。一是善于借用外力。结合调配充实工作人员,在加强对现有人员专业培训的基础上,积极借助第三方力量协同管理;通过建立人才库的方式,积极借助社会上具有医学、药学、统计、会计等专业知识和实践经验的力量,缓解政府医保部门编制、人力不足的问题,提升监管效能。二是促进智慧监管建设。以医保信息平台建设为抓手,推进互联网+视频监控,逐步实现定点医药机构的数据共享,利用大数据等现代科技手段,做到智能监管、智能审核,实现医保经办机构通过网络对定点医疗、医药机构的医保服务行为进行实时监控。三是改进监管模式。改变依赖于事后监管、事后审计的模式,加强对医保服务行为事前预防、事中监管、事后核实工作。加强制度建设,在制度建设上强化事前预防;在现有信息系统中植入监管系统,对定点医药机构医疗行为进行全过程、无障碍监管,及时发现问题,防患于未然;加强与财政、审计、公安、卫健、市场监管等部门协作,联合对定点医药机构医保服务行为的全过程进行核实,对违法违规行为,发现一例,查处一例。

(三)持续深入开展专项整治。要始终保持打击欺诈骗保高压态势,推动打击欺诈骗保行动有序、有力、有效开展。一是推进“两机构一账户”开展自查自纠。持续推进以经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位的医保基金专用账户自查自纠工作,组织医保部门在其自查自纠基础上进行重点检查、抽查,重点整治定点医院过度检查、治疗、用药、不合理收费以及服务不足、挂床住院等违规行为。二是积极开展交叉互查、明察暗访。坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”,充分发挥交叉互查、明察暗访、现场检查的效力,实现对辖区内定点协议医药机构监督检查全覆盖,全力打击欺诈骗保行为。三是强化举报奖励的激励作用。发挥举报奖励基金作用,探索建立“吹哨人”机制,公开市县设立的投诉举报电话,方便群众投诉咨询,对举报人实行 “快奖”“重奖”,保护举报人秘密。

(四)完善定点医药机构考核机制。不断完善定点单位医疗服务质量考核办法,提高维护基金安全在考核评价体系中的权重,将年度决算与下年度医保费用总额控制分配指标挂钩,建立健全准入和退出机制,督促定点单位纠正不规范行为,改进服务质量,增强自我管理的积极性主动性,实现基金监管源头治理。

(五)拓展打击欺诈骗保宣传的广度深度。突出重点,丰富内容,创新形式,深入开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动,加大基本医疗保险基金监管相关法律法规和政策的宣传力度,增强宣传的针对性、灵活性,使群众及时了解城乡居民医疗保险最新政策,努力做到家喻户晓,使更多的人了解和支持基本医疗保险。定期发布打击欺诈骗保进展和成效,依托各类媒体及时公开公示重大案情信息,主动曝光骗保典型案例,形成有效震慑。

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